Terapia Cognitivo Conductual para Tratar el Trauma Infantil
Cohen, Mannarino y Deblinger (2006) desarrollaron el modelo TF-CBT (trauma focused cognitive behavioral therapy) para tratar niños y adolescentes que han tenido experiencias de trauma (e.g., abuso sexual o físico, exposición o experiencia directa de violencia doméstica, comunitaria, o escolar, accidentes severos, enfermedades que constituyen una amenaza fatal, desastres, muerte súbita de un ser amado, exposición a la guerra, terrorismo o condiciones de refugiados) (p. 3), y quienes han desarrollado síntomas de un trastorno por estrés postraumático (TEPT), depresión o ansiedad.
Aunque este modelo está enfocado en el niño, incorpora sesiones con los padres y conjuntas (padres y niño) adicionales a las sesiones individuales con el niño. Las sesiones con los padres son desarrolladas de manera paralela a las individuales con el niño con el fin de que los padres puedan recibir entrenamiento acerca de cómo reforzar en casa el material cubierto en las sesiones con el niño (Cohen et al., 2006).
La sigla en inglés PRACTICE (PRACTICA traducida al español) representa los componentes centrales del modelo TF-CBT y es utilizada para recordarle a los padres y niños la importancia de practicar cada uno de estos componentes con el fin de que el tratamiento sea efectivo (Cohen et al., 2006, p. 44). Los ocho componentes son: Psicoeducación (Psychoeducation) y habilidades en pautas de crianza (Parenting skills), relajación (Relaxation), modulación afectiva (Affective modulation), afrontamiento y procesamiento cognitivo (Cognitive coping and processing), narración del trauma (Trauma narrative), dominio In vivo (In vivo mastery), sesiones conjuntas padre-niño (Conjoint child-parent sessions), y promoviendo factores protectores futuros (Enhancing future safety) (Cohen at al., 2006). Estos componentes pueden ser desarrollados de manera flexible de acuerdo a las necesidades del niño y la valoración clínica que haga el terapeuta del caso.
Según Cohen et al. (2006), los componentes del modelo TC-CBT consisten en (información sobre duelo traumático no será incluida):
Psicoeducación. Los objetivos de este componente son “normalizar las respuestas al evento traumático tanto del niño como del padre, y reforzar cogniciones precisas acerca de lo ocurrido” (p. 59). El terapeuta provee información general acerca del evento traumático que ha experimentado el niño, como qué es, quien lo experimenta, qué lo causa, los diferentes tipos que existen de dicho evento, y los mitos relacionados a éste. Posteriormente, es importante proveer información acerca de las respuestas emocionales y comportamentales más comunes frente a dicho evento traumático con el fin de ayudarle a los padres y al niño a que comprendan que sus respuestas no son poco frecuentes. Es esencial informar a los padres acerca del diagnóstico del niño así como de los diferentes tratamientos disponibles. Finalmente, es crítico ofrecerle a los padres estrategias de manejo de los síntomas actuales del niño e informarles de una posible recaída o agravamiento del niño durante el proceso de narración del trauma.
Habilidades en pautas de crianza. Los padres son entrenados en el uso de elogio, atención selectiva, efectiva utilización del tiempo fuera, y horarios de refuerzo contingente:
Elogio (Praise). El terapeuta debe alentar al padre para que elogie al niño por sus comportamientos positivos. Practicar el elogio en juego de roles con el padre podría ayudar al terapeuta a detectar y corregir errores comunes de los padres como por ejemplo el agregar un comentario negativo luego de elogiar al niño.
Atención selectiva (Selective attention). El padre debe aprender a decidir no reaccionar a algunos comportamientos negativos del niño (pataletas, hacerle caras al padre, burlarse y remedarle, comentarios provocadores y de enojo) (p. 69).
Tiempo fuera (Time-out). El niño es dirigido a tiempo fuera cuando no obedece a la orden del padre. El padre debe entender que el tiempo fuera le permite al niño recuperarse a través de la interrupción del comportamiento negativo, y que lo previene de darle al niño cualquier tipo de atención.
Programas de refuerzo contingente (Contingency reinforcement programs). Cuadros de comportamiento son utilizados para disminuir los comportamientos negativos y/o aumentar los positivos. El padre debe comprender que sólo debe centrarse en un comportamiento a la vez y que el niño debe de participar en la decisión acerca de la recompensa.
Relajación. Es importante enseñarle técnicas de relajación al niño antes de realizar la narración del trauma. El terapeuta le enseña al niño a diferenciar entre las reacciones normales y las de estrés postraumático para luego desarrollar respuestas de relajación ante estas últimas. Los niños aprenden respiración diafragmática, a enfocarse en la respiración y a redireccionar la atención hacia la respiración cuando presenten pensamientos intrusivos, y aprenden relajación progresiva muscular. Los padres son alentados a modelar y reforzar estas habilidades en casa, así como a practicar técnicas de relajación ellos mismos.
Expresión y modulación afectiva. Este componente pretende ayudar al niño a expresar y manejar apropiadamente sus sentimientos. Diferentes actividades y juegos tal como la técnica de Colorea tu Vida de O’Connor (2003) (Color Your Life technique), pueden ser utilizados para practicar la identificación y expresión de sentimientos. Es importante considerar que los sentimientos relacionados al trauma son discutidos en sesiones posteriores, a menos de que el niño los traiga a colación espontáneamente. Así mismo, en las sesiones paralelas con los padres, estos son alentados a practicar habilidades de escucha reflexiva con el fin de reforzar la expresión de sentimientos del niño en casa.
Los niños aprenden cómo realizar interrupción cognitiva (Thought interruption), la cual es una técnica que les ayuda a controlar los pensamientos negativos cuando necesitan dirigir su atención a otras actividades (e.g., el colegio). El niño le pone una pausa verbal (e.g., decir “Váyase”) o física (e.g., “vestir una banda elástica alrededor de la muñeca y presionarla para dar señal del deseo de parar un pensamiento”) al pensamiento indeseado y lo reemplaza por uno positivo (p. 91). Una imagen mental positiva puede utilizarse para interrumpir el pensamiento negativo como por ejemplo la visualización de un buen momento o de un lugar seguro, los cuales también pueden ser dibujados y ser utilizados como un objeto de apoyo en casa.
El terapeuta debe estimular las autoverbalizaciones positivas en el niño a través de la identificación de las estrategias de afrontamiento que esté utilizando adecuadamente, y recordarle que debe de realizar estas autoverbalizaciones cuando se sienta desanimado y pesimista. Adicionalmente, el terapeuta ayuda al niño a desarrollar un sentimiento de seguridad a través de la creación de un plan de seguridad y la identificación de recursos de protección realistas. El aprendizaje de habilidades de autoprotección debe ser aplazado hasta que ya se haya realizado la narración del trauma, debido a que es necesario evitar que el niño desarrolle sentimientos de culpa por no haber utilizado estas estrategias antes.
Un contacto físico inesperado puede desencadenar fácilmente, en niños que han vivido experiencias traumáticas, reacciones agresivas hacia otros. Por lo tanto, es pertinente promover habilidades sociales y de resolución de problemas, de manera que el niño pueda enfrentar problemáticas sociales y desarrollar modulación afectiva.
Los padres también deben aprender técnicas de interrupción cognitiva y autoverbalizaciones positivas, así como la técnica de intención paradójica. Ésta última se refiere a que el padre debe concentrarse en un pensamiento indeseado por un período de tiempo determinado para luego utilizar la técnica de interrupción cognitiva para detener dicho pensamiento.
Afrontamiento y procesamiento cognitivo I. El terapeuta introduce El Triángulo Cognitivo (The Cognitive Triangle). Se promueve que los niños: a) identifiquen diálogos internos (en esta fase del tratamiento se realizan ejercicios de identificación de diálogos internos que no estén relacionados con el trauma), b) diferencien entre sentimientos y pensamientos, c) identifiquen sentimientos y pensamientos derivados de un pensamiento, d) desarrollen pensamientos alternativos que puedan hacerlos sentir mejor, y e) entiendan cómo los sentimientos y comportamientos pueden ser modificados a través de la transformación de la manera cómo se piensa. Adicionalmente, El Triángulo Cognitivo es introducido en las sesiones con los padres así como el desarrollo de un sentimiento de seguridad.
Narración del trauma. Los niños son motivados a que recuerden todos los detalles del trauma y que describan los eventos, sus pensamientos y sentimientos relacionados a éste. El proceso de narración del trauma puede ser introducido a través de la comparación de éste con la sanación de una herida (una herida debe ser limpiada para que sane adecuadamente). Los niños crean un libro en el cual narran la historia del trauma desde su propia perspectiva y luego se la leen en voz alta al terapeuta. Este último les pregunta cuál es el peor recuerdo que tienen relacionado con el trauma y les pide que lo incluyan en el libro.
En las sesiones con los padres, el terapeuta les explica el proceso de la narración del trauma y se debe estar abierto a resolver cualquier pregunta o inquietud que los padres tengan en relación a este. También es crucial pedirle al padre que informe al terapeuta en caso de exacerbación de los síntomas o comportamientos negativos del niño durante el proceso de narración del trauma con el fin de que “la terapia pueda ser ajustada al nivel de comodidad del niño” (p. 129). El terapeuta debe explicarle a los padres la importancia de promover y apoyar la expresión de sentimientos y pensamientos en el niño con ellos, de modo de que comprendan que ellos son las personas en las cuales el niño puede confiar y buscar ayuda. Así, el terapeuta le lee al padre la narración del trauma que realiza el niño como una manera de practicar respuestas de apoyo hacia el niño antes de realizar las sesiones familiares con él. Este proceso, que se dará en una fase posterior en la terapia, permitirá asegurarle al niño que el padre está en la capacidad de tolerar la narración del trauma sin experimentar una angustia emocional extrema.
Afrontamiento y procesamiento cognitivo II. El terapeuta explora y ayuda al niño a corregir las distorsiones cognitivas o ideas erróneas que surjan durante el proceso de narración del trauma a través de la utilización de técnicas de procesamiento cognitivo. Paralelamente, las sesiones con los padres les permiten a estos discutir sus distorsiones cognitivas en relación al trauma o comportamientos del niño, y practicar cómo modificar estos pensamientos hasta desarrollar unos más acertados.
Dominio In vivo de los recordatorios del trauma. Los niños que han experimentado eventos traumáticos frecuentemente desarrollan comportamientos de evitación generalizados que interfieren con su nivel de funcionamiento óptimo. Por lo tanto, el niño debe identificar las situaciones que le provocan ansiedad o miedo para luego construir un plan de dominio in vivo con la ayuda del terapeuta y los padres. La idea es que el niño sea expuesto gradualmente a la situación temida y que al mismo tiempo esté recibiendo apoyo del padre.
Sesiones conjuntas padre-niño. “Estas sesiones pretenden fortalecer el nivel de comodidad del niño para hablar directamente al padre de la s experiencias traumáticas, así como de cualquier otro asunto que el niño (o el padre) quiera tratar” (p. 152). Sesiones de una hora pueden ser divididas en 15 minutos con el niño, 15 minutos con el padre, y 30 minutos en sesión familiar padre-niño. En los 15 minutos con el niño, el terapeuta debe prepararlo para compartir la narración del trauma con el padre así como alentarlo a desarrollar una lista de cualquier pregunta que pueda tener para el padre. En los 15 minutos con el padre, el terapeuta debe leerle al padre la narración del trauma del niño por última vez y determinar si se encuentra completamente preparado para la sesión conjunta. Adicionalmente, el terapeuta debe de introducir y discutir las preguntas que tiene el niño para el padre y ayudarle también a realizar una lista de preguntas que pueda tener para el niño. Finalmente, en los 30 minutos de sesión familiar, el niño le lee al padre la narración del trauma, tanto el niño como el padre resuelven sus preguntas, y ambos son elogiados por tener el coraje de completar la sesión. Otras sesiones familiares deben ser planeadas de acuerdo a las necesidades de cada familia.
Promoviendo el desarrollo de factores protectores futuros. Debido a que los niños que han tenido experiencias traumáticas tienen un alto riesgo de ser victimizados de nuevo, resulta esencial enseñarles estrategias de autoprotección. El terapeuta puede empezar enseñándoles habilidades de protección en relación a los cinturones de seguridad, el cruce de calles, y acciones de seguridad en casos de incendio. Esta podría ser una manera de normalizar la introducción posterior de estrategias de autoprotección (p. 158). Con el fin de reducir el riesgo de que el niño desarrolle sentimientos de culpa por su respuesta pasada al evento traumático, el terapeuta debe explicarle que él hizo lo que mejor podía con la información que tenía en ese momento. También es esencial involucrar a los padres en el proceso de desarrollo de estrategias de autoprotección. Algunas de las habilidades que deben ser tratadas son: a) ser capaz de comunicar sentimientos a otros así como de comunicar acerca de situaciones que producen temor o que son confusas, b) poner atención a reacciones y percepciones viscerales en relación a situaciones peligrosas, c) desarrollar un plan de seguridad del niño, d) comprender que, aunque los adultos deben ser respetados, también pueden equivocarse y decir o hacer cosas inapropiadas, e) diferenciar entre toque o caricias adecuados y no adecuados, y f) diferenciar entre los secretos sorpresa y los secretos que causan temor.
En conclusión, el modelo Cohen et al. (2006) presenta diferentes elementos que son indispensables en el tratamiento de niños y adolescentes que han tenido experiencias de trauma, haciendo relevante el involucramiento de los padres a lo largo de la terapia. En este sentido, los padres son figuras que deben estar constantemente reforzando lo visto en sesiones niño-terapeuta y a su vez, requieren de un apoyo terapéutico para poder desarrollar las habilidades necesarias para cumplir esta función de apoyo. Es esencial que se abarquen cada uno de los componentes del modelo TF-CBT y es función del terapeuta determinar el tiempo dedicado a cada uno de ellos y modificar su orden en los casos que sea necesario. Finalmente, es pertinente hacer énfasis en que el modelo TF-CBT tiene un gran soporte científico y ha sido evaluado empíricamente de una manera rigurosa en situaciones de abuso sexual, múltiples traumas, y duelo traumático en niños (Cohen et al., 2006).
Referencias
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents [Tratando el trauma y el duelo traumático en niños y adolescentes]. New York, NY: The Guilford Press.